肺淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)是一种原发于肺部的罕见肺肿瘤疾病,约占中国所有肺癌的0.9%。肺LELC具有显著的地域流行性和人种分布性特点,该病自1987 年首次报道以来,在过去几十年中,文献报道病不足600例,白种人及其他人种中的报道极少。绝大部分患者来自华南地区、香港及台湾地区。在中国南方以外其他地区的病例报道也十分罕见。肺 LELC 患者人群与吸烟的相关性较低,表明吸烟可能不是肺淋巴上皮瘤样癌的主要致病因素。 01 流行病学 肺淋巴上皮样瘤样癌(LELC)是一种原发性非小细胞肺癌(NSCLC)罕见且独特的亚型,在病理组织形态学上与未分化的鼻咽部癌相似,常伴有 EB 病毒的感染,预后好于其他类型肺癌。2015 版 WHO 肺癌组织学类型分类将其归入其他未分类癌组中。 02 病理特点 肺 LELC典型的病理组织学特征是弥漫的淋巴细胞浸润和肿瘤细胞的EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)阳性。原发性肺LELC大体病理多呈灰白或灰黄,质软或中或硬,境界较清,可伴有坏死或钙化。镜下肿瘤细胞呈不规则团块状、巢状排列或呈合胞体状聚集成堆,细胞核呈圆形、卵圆形或不规则的核轮廓,核仁明显,其间可见大量浸润的成熟淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维性间质包绕,并可见丰富血管。根据镜下肺LELC癌巢与周围淋巴细胞和炎症细胞浸润的特点将其分为 Schmincke 型和 Regaud 型,前者表现为癌巢结构不明显,癌细胞被淋巴细胞、炎症细胞分开,散布在炎细胞之间;后者表现为癌巢结构明显,癌巢周围有大量淋巴细胞、炎症细胞包绕。 03 症状 肺淋巴上皮样瘤样癌最常见的症状是单纯咳嗽或是伴有其他症状的咳嗽。其他症状包括咳嗽伴咯血、胸痛、呼吸困难等。约20%-35%的病例在诊断时无症状,在常规胸片或CT检查中偶然发现肿瘤。 04 影像学 肺淋巴上皮样瘤样癌有一定的特征性,有些学者的报道并不完全一致,可能与样本量较少有关。 Ooi等认为晚期LELC,肿瘤可表现为直径大、边界清晰,与纵隔密切相关,且伴有支气管血管周围淋巴结转移和血管包绕。 Hoxworth等,认为肺淋巴上皮样瘤样癌主要表现为胸膜附近的孤立性肺结节,体积<3.5 cm,通常不累及淋巴结。 Ma等报道肺淋巴上皮样瘤样癌的CT表现包括界限明确、分叶、血管或支气管包裹、阻塞性肺炎、胸腔积液和钙化,在右中叶和左下叶更常发生。 05 病理诊断 肺淋巴上皮样瘤样癌诊断主要依赖于形态学特征,典型的肺淋巴上皮样瘤样癌由未分化的癌细胞组成,细胞质边界不明确,排列在合胞体片和巢状。肿瘤细胞核呈圆形、卵圆形或细长,细胞核轮廓略不规则,呈泡状染色质,核仁明显。间质表现为较厚的纤维带,含有大量的反应性淋巴浆细胞和其他炎症细胞。 病理诊断时,还需注意以下两点 由于细针穿刺获取的组织标本相对较少,可能存在抽样误差,从而会限制穿刺活检的效用和准确度。因此学者推荐, 在大多数情况下, 首选诊断依据应该是组织学诊断而不是细胞学的诊断。 显微镜下符合肺 LELC 组织学特征的病例, 应该进一步行免疫组织化学特殊染色可帮助排除如未分化的鳞癌等其他组织类型肺癌。亚洲人群患肺 LELC 病例几乎均伴有EB 病毒感染,采用 EB 病毒 RNA 结合荧光素的探针对组织切片进行原位杂交可以帮助诊断。 06 鉴别诊断 由于肺 LELC 在组织学上的与未分化的鼻咽癌无明显区别,尤其是后者在中国南方很常见, 临床诊断时必须进行鼻咽内窥镜检查或影像学检查(包括核磁共振成像)明确有无鼻咽癌, 来排除转移性鼻咽部来源的 LELC。肺部肿瘤排除转移性鼻咽部来源的 LELC 后,经活检组织病理学证实可以明确诊断为肺 LELC。 07 治疗 由于肺 LELC的罕见性,对该病的治疗均是经验性的,且仍有争议。大多数患者在疾病早期阶段得到诊断,并且接受了原发肿瘤的手术治疗,晚期或转移性疾病通常采用多模式治疗(外科、化疗、放疗)。辅助化疗已经被证实可以显著改善接受完整切除的Ⅲa期肺LELC患者的预后。由于缺乏共识,化疗方案没有一致性,基于铂类药物的方案是首选。最常用的化疗方案包括顺铂或卡铂联合5-氟尿嘧啶、紫杉醇、多西紫杉醇或吉西他滨。 我国学者对局部晚期或转移性肺淋巴上皮瘤样癌一线选择以铂类为基础的化疗方案和生存结果进行分析。 研究背景:肺淋巴上皮样瘤样癌(LELC)是原发性肺癌的一种罕见亚型。由于缺乏前瞻性研究,最佳的一线化疗方案和生存结果尚不清楚。 材料和方法:这项真实世界的回顾性研究纳入了无法切除的肺LELC的患者。探究不同化疗方案的对于生存结果,预后和疗效的影响。 结果:该研究共分析了127位患者。一线化疗方案包括吉西他滨加铂(GP,n = 19),紫杉醇加铂(TP,n = 70)和培美曲塞加铂(AP,n = 38 )。25例患者接受了姑息性胸腔放疗。60名患者基线可检测出EBV-DNA病毒。在整个队列中,有41例患者(32.3%)获得了客观缓解,mPFS和mOS分别为7.7个月(95%CI,6.6-8.8)和36.7个月(95%CI,30.9-42.5)。在这三种化疗方案中,GP的应答率最高(GP vs TP vs AP为 63.2% vs.30.0% vs.21%;p = 0.005)。三组的mPFS分别为8.8个月vs. 7.9个月vs.AP组6.4个月(p = 0.031)。一线化疗方案、基线EBV DNA水平和姑息胸放疗与OS显着相关(p<0.05)。结论:基于上述研究数据,为肺LELC与鼻咽癌之间的相似性提供了补充证据。需要进一步的随机对照研究来进一步确定晚期肺LELC患者的治疗标准。 08 结论 肺 LELC具有独特的临床和病理特征,常见于相对年轻的人群,无明显性别差异,与吸烟无关,临床症状与影像学无明显特异性,诊断主要依赖于病理学,肺 LELC与未分化鼻咽癌的病理相似,其与潜在EBV感染的关系对诊断和治疗具有重要意义。 参考文献: 1.原发性肺淋巴上皮瘤样癌8例临床分析 2.淋巴上皮瘤样癌临床病理学特征 3.肺淋巴上皮瘤样癌的临床表现及影像学特征分析 4.First-line platinum-based chemotherapy and survival outcomes in locally advanced or metastatic pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma
眼肌型重症肌无力(OMG)通常定义为在重症肌无力(MG)发作时单纯出现眼部症状的患者。大约60%的OMG通常在2年内发展为全身型重症肌无力(gOMG),其特征是全身型骨骼肌无力。回顾性研究表明,使用免疫抑制药物可以改善OMG患者的症状并降低出现全身型重症肌无力的比率。此外,流行病学研究还显示,与免疫抑制时代之前相比,使用免疫抑制药物后OMG出现全身型的比率较低。但是,即使是口服中低剂量皮质类固醇激素治疗,也可能导致约35%的OMG患者出现不良反应,例如烧心,失眠,体重增加和肌痛。 胸腺切除术是重症肌无力患者必不可少的治疗方法。 2016年,一项针对非胸腺瘤型MG患者,采用胸骨切开后扩大胸腺切除术的随机临床试验明确了胸腺切除术的治疗价值。2019年,非胸腺瘤型MG患者的5年结果仍然支持胸腺切除联合泼尼松治疗优于单纯泼尼松治疗。目前,关于OMG患者的胸腺切除指征仍存在争议。一些研究表明,与药物治疗相比,接受胸腺切除并不能使OMG患者获益。然而,一项精心设计的回顾性研究表明,早期治疗,尤其是早期胸腺切除术,是OMG患者稳定缓解的重要预测指标。有荟萃分析显示,非胸腺瘤型OMG患者胸腺切除的回顾性研究,认为胸腺切除可使患者获益,合并后的完全稳定缓解率(CSR)为0.5074。但是,没有高级别的证据表明,将胸腺切除推迟到全身型是否会对OMG患者造成伤害。因此,Jens-C. Ru ?ckert教授等开展了一项研究,比较机器人胸腺切除术后OMG患者和gOMG患者的临床结局。 研究者回顾性分析了在2003年1月至2018年2月之间接受了机器人胸腺切除术的重症肌无力的患者。在重症肌无力发作时单纯出现眼部症状的患者符合纳入标注。排除标准是失访和接受再次胸腺切除的患者。在胸腺切除术前发展为全身型的OMG患者被分类为gOMG组,这部分患者未被分类为OMG组。根据美国重症肌无力基金会的干预后状况(MGFA-PIS),主要研究终点是完全稳定的缓解。 该研究者纳入596例重症肌无力患者,其中165例(男66例,女99例)符合纳入标准。其中,在OMG进展为全身型之前和之后分别有73例和92例患者接受了胸腺切除术。倾向性匹配分析后,130例患者(每组65例)进行再分析,评估结果显示两组之间无统计学差异。在OMG组中,估计5年内完全稳定缓解的累计率为49.5%[95%置信区间(CI)0.345-0.611],在gOMG组中为33.4%(95%CI 0.176-0.462)(p=0.0053) 。在非胸腺瘤亚组患者中也发现了相似的结果[每组55名患者,OMG vs gOMG,分别为53.5%(95%CI 0.370-0.656)和28.9%(95%CI 0.131-0.419),p= 0.0041]。 所以,基于以上研究结果作者认为在OMG进展前相比进展为gOMG后进行胸腺切除术可能会使患者获得更高的疾病完全稳定缓解率。因此,胸腺切除术可能是OMG患者的首选治疗方法。
重症肌无力(myasthenia gravis, MG)有4种基本治疗方法: ●对症治疗(抗胆碱酯酶药物) ●慢速免疫调节治疗(糖皮质激素和其他免疫抑制药物) ●快速免疫调节治疗(血浆置换和静脉用免疫球蛋白) ●手术治疗(胸腺切除术) 本专题将讨论用于胸腺切除术治疗MG。 概述 胸腺切除术治疗MG患者的依据与如下观察发现有关: ●胸腺可能在肌无力的发病机制中发挥作用。 ●多数有抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor, AChR)自身抗体的MG患者存在胸腺异常:60%-70%的患者存在胸腺增生,10%-15%的患者存在胸腺瘤[1,2]。 因此,在所有MG患者的诊断性评估中,均应包括胸部及纵隔的CT扫描或MRI。 胸腺瘤 — 无论MG的状态如何(如,全身型、延髓型及眼肌型),所有合并胸腺瘤的患者均应进行胸腺切除术。胸腺瘤的治疗包括完全切除术,如果不能完全切除,则加用放疗来缓解肌无力症状和预防肿瘤局部浸润[3]。 无胸腺瘤 — 对于存在AChR抗体的全身型MG患者,在无胸腺瘤的情况下,通常认为胸腺切除术有益[4-8]。有关胸腺切除术的一些未解决的疑问包括:适合进行手术的年龄,应在病程的哪个阶段进行手术,手术方式,胸腺切除在血清学阴性MG患者、肌肉特异性受体酪氨酸激酶(muscle-specific receptor tyrosine kinase, MuSK)抗体阳性MG患者和单纯眼肌型MG患者中的作用。 疗效 多中心、评估者盲法试验MGTX的结果支持胸腺切除术对非胸腺瘤MG患者有益[8]。该试验纳入了126例全身型AChR抗体阳性MG且病程小于5年的研究对象(16-65岁,中位年龄约33岁)。该试验将研究对象随机分配至进行经胸骨胸腺扩大切除术加隔日泼尼松治疗,或单纯进行隔日泼尼松治疗。观察到如下结局[8]: ●3年中,胸腺切除术组与单纯泼尼松治疗组相比,前者的时间加权平均定量重症肌无力评分(分数越高代表肌无力越严重)更低(6.15分 vs 8.99分,估计差异2.85分,95%CI 0.47-5.22)。 ●3年内,胸腺切除术组对隔日泼尼松治疗的平均需求量显著更低(32mg vs 54mg,估计差异22mg,95%CI 12-32)。 ●胸腺切除术组需接受硫唑嘌呤免疫抑制的研究对象比例显著更低(17% vs 48%,估计差异31%,95%CI 16-47)。 ●胸腺切除术组因MG恶化而住院的研究对象比例显著更低(9% vs 37%,估计差异28%,95%CI 14-42)。 ●12个月和36个月时,胸腺切除术组实现临床表现极轻微(即,无MG所致症状或功能受限,但检查时可能发现某些肌肉存在一定程度的肌无力)的研究对象比例显著更高(12个月时:67% vs 37%;36个月时:67% vs 47%)。 在MGTX试验之前,人们对胸腺切除术治疗无胸腺瘤的AChR抗体阳性MG患者是否有益存在争议[9-11],但来自非随机研究的证据提示胸腺切除术与MG缓解和改善有关。 ●一项2016年的系统评价识别出了22项有关非胸腺瘤MG患者的观察性研究,结果显示,与保守治疗(即,药物)相比,通过胸腺切除术实现缓解的比值比为2.44(95%CI 1.91-3.12);通过胸腺切除术实现缓解的患者汇总比例为0.31(95%CI 0.25-0.37);对于保守治疗,相应比例为0.15(95%CI 0.12-0.18)[12]。两个治疗组均存在显著异质性。 ●一项关于分别接受和不接受胸腺切除术的MG同卵双胞胎的研究显示,在11年的观察期间,接受胸腺切除术的那名双胞胎在不使用免疫调节治疗的情况下取得了持久的临床缓解,而另一名拒绝胸腺切除术及免疫调节治疗的双胞胎仍存在双侧上睑下垂和中等严重程度的易疲劳性肌无力症状[13]。 ●在上文提及的2016年的系统评价中,一项回顾性研究纳入了395例非胸腺瘤MG患者,利用倾向评分平衡基线特征(如,年龄、性别、疾病严重程度、免疫抑制剂的使用),并选择了配对患者组:49例接受胸腺切除术治疗的患者和49例对照组患者[14];5年时,与对照组相比,胸腺切除术组实现缓解或MG表现最轻的可能性显著更高(21% vs 6%,HR 1.9,95%CI 1.6-23)。 胸腺切除术的益处并不是立竿见影的。1年缓解率小于20%,但经过7-10年,缓解率增至最高达50%[15-17]。 多数医疗中心普遍推荐对青春期至60岁的全身型AChR抗体阳性MG患者进行胸腺切除术,作为长期治疗方式[4-6]。 患者年龄和疾病严重程度 — 轻度、中度及重度MG行胸前切除术后的效果大致相当[9],但一项包含18项研究(均为回顾性研究)的系统评价结果提示,术前为轻度MG的患者在胸腺切除术后更可能获得缓解[18]。 虽然迄今为止没有一项研究确定了对非胸腺瘤患者施行胸腺切除术的年龄限制[9,16],但有观点认为年龄较大的患者胸腺退化的发病率较高因而胸腺切除术的效果不太好,胸腺切除术的风险可能超过潜在获益。因此,包括我们中心在内的大部分医疗中心都不对60岁及以上的患者施行胸腺切除术。然而,其他人认为高龄并非是严格的排除因素,并建议根据患者个体的风险与获益评估个体化对待[5]。虽然MGTX试验允许纳入年龄最高65岁的患者,但60岁及以上的患者很少。 血清学阴性肌无力 — 目前尚未确立胸腺切除术对无胸腺瘤的血清学阴性(AChR抗体和MuSK抗体均阴性)MG患者的作用。然而,大多数医疗中心建议,在具备与AChR抗体阳性患者相同状况(年龄、临床状况等)的前提下,可将胸腺切除术作为这类人群的长期治疗方式。一项针对这两组(AChR抗体阳性和阴性)患者的回顾性队列研究发现,在至少3年的随访中两组的胸腺切除术反应率相似[19]。 MuSK抗体阳性肌无力 — MuSK抗体阳性MG患者胸腺病变的发生率比AChR抗体阳性MG患者低得多,但罕见的合并胸腺瘤的患者例外。 现有证据并不支持胸腺切除术对MuSK抗体阳性MG患者的作用[4]。一项包含110例MuSK阳性MG患者的病例系列研究显示,40例接受胸腺切除术的患者术后状态与70例未接受手术的患者相当[20]。这一观察发现并不能排除胸腺切除术对患者有益的可能性,但包括笔者所在中心在内的许多医疗中心都不推荐MuSK阳性的非胸腺瘤MG患者进行胸腺切除术。 眼肌型肌无力 — 胸腺切除术对眼肌型MG的作用存在争议。虽然或许会像全身型MG患者一样获益,但一些医疗中心并不建议眼肌型MG患者进行胸腺切除[16]。其他医疗中心将胸腺切除术作为一种治疗选择,尤其是进行侵入性较小的经胸骨胸腺扩大切除术的中心(包括笔者所在的中心)。 手术方式 胸腺切除术的目的是在安全的情况下,尽可能多地切除胸腺组织。除了胸腺本身,纵隔和颈部的脂肪组织中也可能含有不等量的胸腺组织[21]。应采用可最大程度切除这种异位胸腺组织,同时避免伤及喉返神经、左迷走神经和膈神经的手术方式。 有4种手术方式: ●经颈胸腺切除术 ●微创胸腺切除术(如,电视辅助和机器人辅助的胸腺切除术) ●经胸骨胸腺切除术 ●经颈-胸骨联合胸腺切除术 这些手术均可切除胸腺,但在切除包膜外的纵隔脂肪组织和颈部脂肪组织的范围上存在差异。 目前没有令人信服的资料显示上述任何一种手术方式在治疗MG方面比其他方式的疗效或长期缓解率更好[22]。由于缺乏较好的证据,在胸骨切开术式是否优于侵入性更小的术式(如,经颈扩大术式或电视辅助术式)方面,目前尚未达成共识,该问题有待通过设计恰当的前瞻性试验明确。 ●胸骨切开术式(如,经胸骨胸腺扩大切除术或经颈-胸骨联合胸腺切除术)是许多胸外科医生及神经科医生的首选[15,16,23-25]。该术式可充分探查纵隔至颈部区域,从而完全切除所有的胸腺组织及相关的脂肪组织。 ●其他人主张“经颈胸腺扩大切除术”,该术式可以将术后疼痛对通气储备的影响降至最小[26,27]。采用该术式仅需短暂的住院时间(通常为1日),且手术瘢痕相对较小。该术式使用一个特殊的有柄牵开器来改善纵隔暴露和在其中进行的切除,且常常与纵隔镜联合使用。一些人认为该术式可能不能充分暴露整个胸腺,从而增加了胸腺组织残留的风险。然而,数项病例系列研究已报道了该术式可达到与经胸骨胸腺切除术相似的临床改善[17,27-29]。 ●单纯经颈胸腺切除术不能为手术提供充分的胸腺组织暴露,导致许多患者出现显著的胸腺组织残留,预后似乎更差[15,30]。目前已很少使用。 ●采用微创方式进行胸腺切除术(如,电视胸腔镜胸腺切除术或机器人辅助胸腺切除术)的并发症发病率和死亡率较低[15,31-36]。一项回顾性研究对电视辅助胸腺切除术与经胸骨胸腺扩大切除术进行了比较,结果发现,这两种术式在MG缓解率或良好预后方面的差异无统计学意义[35]。虽在技术上可行,但微创胸腺切除术与“完全性”经胸骨胸腺切除术相比的疗效有待更多临床研究来证实。 由于肌无力患者存在呼吸功能受损,其接受手术干预的风险通常很高,但采用现代技术可将手术死亡率控制在1%以下[9]。 虽然关于哪种术式治疗MG更有效尚存在争议,但侵入性更小的术式无疑比侵入性更大的术式并发症发病率更低且住院时间更短。例如,一项纳入95例MG患者的病例系列研究发现,与经胸骨手术相比,接受电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的患者平均住院时间显著更短(4.6日 vs 1.9日)[35]。在另一项包含151次经颈胸腺扩大切除术的病例系列研究中,大部分手术无需住院过夜,且手术主要并发症发生率小于1%[37]。此外,避免切开胸骨的术式可避免胸骨切开术的潜在并发症。 手术时机 — 非胸腺瘤患者接受胸腺切除术的最佳时机目前还未确定。然而,如果可能,手术时机可能最好是在患者的MG得到合理控制情况下,且延髓和呼吸系统症状减至最轻时,以免出现围手术期问题。为了减少术后感染和切口愈合问题,在临床情况允许的前提下,将糖皮质激素剂量减至最低也有所帮助。 一些人提出,在病程早期进行胸腺切除术的效果更好。该观点的依据是发病后早期进行手术的缓解率高于发病后晚期进行手术。然而,疾病早期时,患者得到缓解的比率更高。因此,在病程早期进行任何干预都似乎比病程晚期进行效果更好[9,16]。尽管缺乏证据表明早期胸腺切除术益处,但大部分专家通常推荐在MG确诊的前3年内行胸腺切除术[4,6]。 围手术期注意事项 — 有时术后会出现一过性的肌无力症状加重。已报道了与术后肌无力危象或需要长期机械通气相关的数个因素[38-41],包括: ●术前呼气肌无力 ●术前肺活量小于2.0L ●术前有延髓相关症状 ●术前有肌无力危象病史 ●术前血清AChR抗体水平大于100nmol/L ●术中失血量大于1000mL 对于存在上述不良预后因素的患者,术后期应格外警惕。 对于术前有呼吸系统症状或延髓症状的患者,应在术前采用一种快速免疫治疗,即血浆置换或静脉用免疫球蛋白。这通常足以使患者顺利度过术后期。 在一般情况下,拟行胸腺切除术MG患者的手术指征、手术时机及术前术后管理应由外科医生与神经科医师或其他有MG专业知识的医生密切协作完成。 总结与推荐 ●重症肌无力(MG)有4种基本疗法:对症治疗(抗胆碱酯酶药物)、慢速免疫治疗(糖皮质激素和其他免疫抑制药物)、快速免疫治疗(血浆置换和静脉用免疫球蛋白)、手术治疗(胸腺切除术)。 ●胸腺切除术治疗乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性非胸腺瘤MG患者的依据与如下观察发现有关:胸腺可能在肌无力的发病机制中发挥作用,多数MG患者存在胸腺异常。所有合并胸腺瘤的患者均需进行胸腺切除术。 ●一项随机对照试验的结果显示,对非胸腺瘤AChR抗体阳性MG患者进行胸腺切除术可改善临床结局。此外,来自非随机研究的较早期数据显示,胸腺切除术使患者转为无症状性或实现无药缓解的可能性约增至2倍,其中胸腺切除术后5年时实现无药缓解的中位比率为25%-50%。然而,胸腺切除术的益处不是立竿见影的,胸腺切除术不是一种治愈性疗法。 ●胸腺切除术治疗MG的最佳时机尚不确定。然而,如果可能,最好在合理控制MG且延髓和呼吸系统症状极轻微的情况下手术,以免出现围手术期问题。 ●我们有关胸腺切除术的推荐意见如下: 如果可切除,无论MG的状态如何(如,全身型、延髓型、眼肌型),所有合并胸腺瘤的患者均需进行胸腺切除术。胸腺瘤的治疗包括完全切除术,如果不能完全切除,可通过放疗缓解肌无力症状并预防肿瘤局部浸润。 对于60岁以下的非胸腺瘤全身型AChR抗体阳性MG患者,我们推荐进行胸腺切除术(Grade 1B)。 对于60岁以下的非胸腺瘤全身型血清学阴性[即,无可检出的AChR抗体或肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体]MG患者,我们建议进行胸腺切除术(Grade 2C)。 对于非胸腺瘤全身型MuSK抗体阳性MG患者,以及60岁及以上患者中的大多数,我们建议不进行胸腺切除术(Grade 2C)。 ●胸腺切除术对眼肌型MG的作用存在争议。 ●对于术前有呼吸系统症状或延髓相关症状的患者,我们建议在行任何手术之前给予一种快速免疫治疗(即,血浆置换或静脉用免疫球蛋白)(Grade 2C)。接受胸腺切除术的MG患者的围手术期管理应由外科医生与神经科医师或其他有MG专业知识的医生密切协作完成。 ●在无明显胸腺瘤的情况下,有几种不同的手术方式可供使用。胸腺切除术的目标是在安全前提下尽可能多地切除胸腺组织。这包括胸腺本身,以及前纵隔脂肪组织中任何潜在的包膜外胸腺组织。有关胸骨切开术式是否比侵入性更小的术式(如,经颈扩大术式或电视辅助术式)更好,目前尚未达成共识。
哈医大四院胸外科一病房在疫情期间率先推出“胸外科日间手术”模式,患者入院当天或次日手术,术后72小时之内出院。 充分利用医院床位资源,减少住院时间和降低医疗费用,减少接触风险,是目前医疗工作的重要任务。“日间手术”这种模式满足了广大市民的就医需求,大大缩短了患者的住院时间,节约了医疗费用,缩短平均住院日,同时规避了疫情风险。日间手术病房平均住院时间是72小时,最短的2小时。常规病房患者术前等待时间就达到48小时甚至更久,而日间病房入院当天或次日即手术。 微孔手汗症,气胸,支气管镜介入多可以日间手术。
一、开展胸腔镜及达芬奇微创手术 单孔胸腔镜、达芬奇机器人肺癌根治,胸腔镜、达芬奇机器人肺段切除术,胸腔镜、达芬奇机器人肺联合亚段切除术,微孔胸腔镜气胸肺大疱切除术,微孔胸腔镜手汗症交感神经链切断术,胸腔镜、达芬奇机器人食管裂孔疝修补术,腹腔镜、达芬奇机器人食管裂孔疝修补术,胸腔镜、达芬奇机器人食管平滑肌瘤、食管间质瘤切除术,胸腹腔镜联合、达芬奇机器人食管癌根治术,剑突下双侧气胸手术,剑突下双肺结节胸腔镜手术,剑突下胸部微孔肺段切除术,剑突下胸腔镜胸腺瘤切除术,达芬奇机器人纵隔肿瘤切除术,达芬奇机器人、胸腔镜贲门失弛缓症手术,肺结节活检及切除,肺部良性肿瘤单孔胸腔镜下切除,单孔胸腔镜下胸腔积液及胸膜疾病的诊断及治疗。胸腔镜下纵隔淋巴结活检,鉴别诊断结节病、纵隔淋巴瘤、淋巴结结核、淋巴结反应性增生及其它淋巴结增大疾病,胸腔镜下食管良性肿瘤切除。 二、开展纵隔镜微创手术: 1、纵隔镜下纵隔淋巴结活检,鉴别诊断结节病、纵隔淋巴瘤。 四、开展食管、气管内支架植入术 治疗气管食管瘘、气管良性狭窄、气管肿瘤。 五、肺癌综合治疗 靶向治疗,免疫治疗,射频消融,粒子植术,多学科会诊后明显提高患者生存期。 六、无痕引流管固定 单孔手术基础上再进行无痕缝合,特别适合爱美人士。 七、1.5cm单孔胸腔镜亚急性脓胸清理 单孔亚急性脓胸创伤小,科室近些年手术未见复发病例,恢复快,预后好,防止变成慢性脓胸。
靶向治疗需不需要忌口,要从两个方面回答: 1、食物会不会影响靶向药物的疗效? 2、食物会不会加重靶向药物的不良反应? 1 食物会影响靶向治疗的疗效,促进肿瘤发展吗 目前,还没有证据证明食物会影响靶向治疗的疗效,促进肿瘤发展。 肿瘤患者的饮食,与其说是医学问题,不如说是文化问题,中国的肿瘤患者最关心该怎么吃的问题。 中医医生常常郑重其事地列出一串忌口“发物”,常见的包括(但不限于)鸡、黄鱼、海鲜、蜂王浆、辛辣、羊肉狗肉。但其实这些所谓的“发物”是指富于营养或有刺激性,特别容易诱发某些疾病(尤其是旧病宿疾)或加重已发疾病的食物,但这些疾病主要指的是过敏性疾病(如哮喘)和感染性疾病(如疮疡肿毒),而非肿瘤。 但是中文里面“发物”的“发”和肿瘤“复发”的“发”,都是“发”,容易产生随文演绎、望文生义、混为一谈的情况。 建议大家视野开阔一些,看看发达国家的肿瘤患者会咨询医生哪些问题: 1、国外患者不爱问饮食忌口,他们最爱问的是“医生,我该怎么锻炼”; 2、临床肿瘤学领域权威的NCCN指南患者宣教中,建议肿瘤患者“素食为主的均衡饮食”,并无特殊食物忌口; 3、发达国家的肿瘤患者治愈率、生存期大多优于我国,外国患者似乎并未因为不忌口而受影响肿瘤的治疗。 2 食物会增加靶向治疗的不良反应吗 靶向药物常见的不良反应包括皮肤反应和消化道反应,不恰当的饮食可能加重上述反应。 靶向药皮肤反应主要包括皮肤干燥、脱屑、瘙痒、痤疮,靶向药物亦常导致口腔溃疡,中医认为上述不良反应属于“热”象,偏于热性的食物会加重上述反应,比如羊肉、狗肉、辣椒、花椒、油炸、烧烤、荔枝、龙眼、酒精等需要少吃或不吃。 靶向药物常导致腹泻,为避免加重腹泻,我们需要根据自己的肠胃“习性”,避免加重消化不良和腹泻的食物。比如,乳糖不耐受的患者应避免牛奶,可以改喝酸奶。“寒性”的食物易导致腹泻,比如芦荟、鱼腥草、苦瓜、仙人掌、慈姑、竹笋、苦丁茶、绿茶、瓜果、大闸蟹等,如果食用需要特别留心自己的胃肠道反应。 最后想强调三点: 1、忌口不是绝对的,可根据自己对食物的反应调整,比如大闸蟹吃了不拉肚子,也很爱吃,那不妨稍吃点,尝尝味道,享享口福,提高生活质量。 2、许多肺癌患者同时有高血压、糖尿病、高尿酸血症等基础疾病,相应疾病的饮食禁忌在服用靶向药物期间并无改变。 研究提示,血糖控制对靶向药物的疗效有影响,甚至无糖尿病的患者在接受靶向治疗的同时服用“降糖药”二甲双胍亦能提高靶向药物的疗效。 3、戒烟,即使已经罹患肺癌,戒烟仍能获得好处,戒烟永远不会太晚。
复查胸部CT肺复张非常好,无积液,无气胸,今天已拔管,明天术后5天出院。
单孔左肺下叶切除术,看不出放引流管的痕迹。
引流管放在剑突下,连引流管都皮内缝合,美观,愈合后无丝线痕迹,真正做到无痛了,患者很满意,完美完成了高姨交给的任务,很喜欢这张图片。
经剑突下结合胸部微孔双侧同期手术,术后5天出院,恢复挺快的,下次胸部及肋弓下切口可以再小一些。